Модифицированный метод шапиро. Интегратор движения глаз

Статья посвящена применению техники ДПДГ при лечении па нических расстройств. В качестве примера использования этой техни ки приводится подробное описание одного из недавних случаев из практики автора, в котором отмечалось прекращение панических приступов и значительное снижение тревожности у пациента после двух сеансов психотерапии. Как известно, при использовании ДПДГ происходит осознание связи между ситуациями переживания утраты, разлуки, гнева или горя и предшествовавшими травматическими со бытиями. Применение метода для лечения панических расстройств обсуждается здесь в общем контексте этиологии панических состоя ний, учитывая при этом противоречивые и несопоставимые идеи Davanloo и Clark’а. Отмечается, что технике ДПДГ присущи такие уникальные качества, которые позволяют применять ее в самых раз личных случаях, когда цели терапии могут варьироваться от обуслов ленных интероцептивных ощущений и кастастрофических идей паци ента до состояний подавленного гнева и горя.

Источник: Журнал практикующего психолога . 1997 г. № 03

Введение

Техника ДПДГ была разработана Фрэнсин Шапиро в конце 80-х годов после того, как она открыла, что быстрые движения глаз из стороны в сторону на протяжении того короткого времени, пока мы концентрируем свое внимание на травматическом происшествии, приводя к очень значительному снижению болезненного аффекта и к изменениям в наших негативных представлениях о происходивших травматических событиях (1989а, 1989b, 1994).

Первоначально техника предназначалась для лечения посттравматического синдрома. Существует довольно много сообщений о случаях его успешного применения. Кроме того в нескольких исследованиях было показано, что позитивные, более адаптированные самопредставления пациентов возникают спонтанно, сопровождаясь общим улучшением при типичных синдромах посттравматических расстройств, включая навязчивые воспоминания, ночные кошмары, дисфории и тревоги (EMDR Institute, 1995).

Черезнекоторое время эта техника была приспособлен для лечения таких расстройств как фобии, пагубные привычки, навязчивые идеи, расстройства личности и патологические формы переживания горя. Однако до сих пор только Goldstein и Fecke (1994) опубликовали результаты своих наблюдений о применении ДПДГ в случае панических расстройств и агорафобии. Ими было описано семь случаев использования ДПДГ опытным психотерапевтом на протяжении пяти 90-минутных сеансов.

Всем пациентам был поставлен диагноз «синдром панического расстройства», и у большинства из них в дополнение к этому наблюдалась еще и агорафобия и общая тревога. Эти авторы склоняются к когнитивно-поведенческому объяснению использования ДПДГ в случаях панических расстройств, предполагая при этом, что сущность синдрома панического расстройства состоит в ранее испытанном пациентом страхе панического переживания, возникшем вследствие эмоциональой травмы.

Техника ДПДГ, предназначенная для избавления от эмоциональной травмы, может помочь и при панических расстройствах, в основе которых находятся травматические переживания, вызывающие панические состояния. Для общей оценки степени улучшений до и после сеансов ДПДГ до настоящего времени было проведено семь измерений степени тревожности, связанной с паническими состояниями и агорафобией (патологической боязнью открытого пространства).

Многим пациентам применение ДПДГ значительно помогло. Количество панических приступов и степень тревожности заметно снизились, так же как и основные симптомы стресса. Обсуждая процесс лечения, Goldstein и Fecke отметили, что у некоторых пациентов, внимание которых при использовании ДПДГ и осуществлении процесса десенсибилизации было сосредоточено на травмирующих аспектах панических приступов, после сеансов психотерапии возрастала степень общей релаксации, тогда как у других пациентов этот метод вызвал поток ассоциаций, ведущих к воспоминаниям, часто повторяющимся с самого детства, связанным c недоверием, беспомощностью и чувством своего одиночества. В появлении травматических детских воспоминаний не было ничего неожиданного.

По мере того, как Фрэнсин Шапиро продолжала использовать этот метод, ей стало ясно (1991), что кроме самой десенсибилизации в процессе терапии были задействованы еще какие-то факторы. Хотя иногда фокусирование внимания на травме или тревожном состоянии во время движения глаз и приносило быстрое облегчение, не вызывая при этом словесных ассоциаций, в других случаях первоначальные травматические образы открывали путь к более ранним (обычно детским) тревожащим воспоминаниям, которые на самом деле и составляли основу актуальных проблем. Когда эти травмы, лежащие в основе расстройств, были проработаны с помощью движений глаз, а связанные с ними болезненные чувства и неадекватные убеждения изменились, то и дистресс, связанный с первоначальной основной травмой (или фобией) разрешался.

Описания этих случаев, приводимые Шапиро, напоминают методы краткосрочного лечения, применявшиеся Фрейдом и Брейером (1895/1955), и могут вызывать интерес у каждого, кто занимается психодинамически ориентированной психотерапией или аналитической гипнотерапией. Как известно, Ф. Шапиро (Shapiro, 1994) описывала процесс ДПДГ скорее в терминах когнитивного, чем психо-динамического направления, разрабатывая при этом свою модель ускоренной переработки информации, однако это описание представляет собой, про сути дела, полный отход от бихевиористских принципов и по своей форме скорее ближе к психодинамическому, с некоторыми явными признаками влияния гуманистического подхода и с добавлением предположений о нейромеханизмах, лежащих в основе действия ДПДГ.

Иными словами, Ф. Шапиро предполагает, что информация, запечатляющаяся при переживаниях, организуется на неврологическом уровне в своего рода «сети» - достаточно сложные структуры, в закодированном виде хранящие познавательную, чувственную и аффективную информацию, причем организуя ее не так, как это предполагается в модели перцептивно-моторной переработки информации, предложенной Levental`ем, или в концепции «эмоциональных схем» (Greenberg & Safra, 1987, Ch.5). Предполагается, что в процессе жизни новая информация и опыт естественно связываются с уже существующими нейросетями. Когда случается травма, она всесторонне перерабатывается врожденными, самоуправляемыми системами, имеющими неврологическую основу, пока не происходит соединение с адаптивной информацией (приобретенной ранее или новой) и последующая интеграция. Этот естественный процесс исцеления аналогичен тому, что в психодинамических концепциях именуется «тенденцией к завершению» и «навязчивое действие», а также близок идеям гештальт-терапии о «структурной целстности». Однако информация с избыточным отрицательным эмоциональным зарядом во время травмы может переполнять существующую в организме систему переработки информации и изолироваться в особом состоянии, в котором отсутствует взаимодействие с другими сетями и со вновь возникающим опытом. Хотя травматическая информация в таком состоянии изолирована, она, тем не менее, продолжает оказывать влияние на поведение и эмоциональное состояние как особый раздражитель, вызывающий активацию нервных сетей и повторное переживание отрицательных состояний, создавая в поведении тенденцию совершения действий под влиянием этих отрицательных эмоциональных состояний.

Повторяющиеся при ДПДГ движения глаз, вызываемые мануально, стимулируют эту естественную систему обработки до тех пор, пока проявляются те или иные аспекты болезненного и неассимилированного материала и пока барьеры, удерживающие этот материал в изоляции, не будут частично или полностью преодолены (можно предполагать, что это связано с синаптическими потенциалами, которые отражают интенсивность аффекта), результатом чего и является движение к интеграции с обретением адаптивных форм поведения.

Изучение ДПДГ с использованием статистического анализа данных электроэнцефалографии позволяет предположить, что психопатологические состояния можно разделить на типы по степени подавления и асинхронизации функционирования полушарий мозга, и что стимуляция обоих полушарий движениями глаз или иным раздражителем может вызывать восстановление синхронизации работы полушарий и возвращение к естественному функционированию коры головного мозга, подавленному и нарушенному случившейся травмой (Nicosia, 1994).

Продолжение стимуляции в процессе ДПДГ приводит к интегрированию информации в ускоренном темпе.

Клинический случай:

Пациентка: Сара, около 20 лет, была направлена на психотерапию с диагнозомом «синдром панического расстройства». Сара отказывалась от лечения снимающими тревожность препаратами, так как их применение вызывало у нее состояние общей заторможенности. Она сообщила, что несколькими месяцами ранее у нее наблюдался неожиданный «приступ» в парикмахерской, во время которого она испытала головокружение, дрожь, затрудненность дыхания, а также боли в животе и пациентка была охвачена всепоглощающим чувством страха, связанного с тем, что она может упасть в обморок.

Большую часть времени после случившегося ее не покидало чувство сильного напряжения, наблюдалось обострение внимания к малейшим признакам головокружения.Часто повторялись боли в животе, появились проблемы со сном, и пациентка стала настолько неуютно чувствовать себя в одиночестве, что ей все время приходилось уговаривать кого-нибудь побыть с ней.

Кроме того, она начала избегать многих видов спорта, которыми раньше с удовольствием занималась. Несмотря на все попытки сохранить душевное равновесие, она не смогла сдержать многочисленные частичные панические приступы, для которых были характерны головокружение, учащение пульса, дрожь в теле и страх, что она может потерять равновесие и упасть. Сару тщательно обследовали, но не обнаружили никаких существенных нарушений.

Автор пришел к выводу, что эмоциональные и поведенческие симптомы пациентки соответствует тем критериям, которые DSM-IV предлагает для диагноза «паническое расстройство». В конце концов пациентка стала настолько озабочена мыслями о возможных новых приступах, что даже изменила свое обычно независимое поведение, стремясь, чтобы рядом с ней постоянно кто-то был.

В то же время ее агорафобические тенденции правильнее всего было бы считать субклиническими, поскольку, хотя пациентка испытывала тревожность, когда оставалась одна, она в то же время не придавала слишком большого значения таким ситуациям и не пыталась их избежать любой ценой.

Год назад Сара пережила такой же приступ во время своей поездки за границу. Она думала, что может быть кто-то из ее братьев или сестер тоже испытывает подобную тревогу, но ей ничего не было известно о случаях такой психопатологии в своей семье. Панический приступ у Сары был связан с женитьбой отца на другой женщине, началом новой и важной для нее работы и подготовкой к выпускным экзаменам. Она рассказывала о своем идиллическом детстве, о родителях, бывших достаточно строгими, но в то же время не проявлявшими гиперопеки. Сара была самой младшей из четырех детей, общительной, хорошей ученицей и здоровым ребенком. Ей была ближе мать, которая тяжело заболела, когда Сара была еще совсем юной.

Семья вела обычный образ жизни, несмотря на болезнь матери, но после того, как та вскоре умерла, дети сильно горевали о случившемся, в то время как отец замкнулся в себе. Сара тосковала по матери и переживала, что новый брак ее отца может разрушить семейный очаг. Она не могла объяснить свой панический приступ ничем иным, кроме как реакцией на этот стресс.

Пациентка упоминала о книге, посвященной паническим состояниям, которую она прочла в надежде, что это поможет ей справиться со своими приступами. Мы попросили ее приходить по мере необходимости, но она хотела самостоятельно справиться со своими

паническими приступами. Почти месяц о Саре ничего не было слышно. Затем она позвонила и сказала, что ее тревожность не уменьшилась и что у нее было несколько частичных приступов, а на протяжении нескольких последних дней она испытывает острое беспокойство.

Мы обсудили с пациенткой возможность прохождения курса лечения с помощью ДПДГ. Основная причина, по которой мы решили применить ДПДГ, вытекала из наблюдений, свидетельствующих о том, что ДПДГ быстро вскрывает заблокированные воспоминания и конфликтные ситуации, связанные с беспокоящим переживанием. Оказалось, что Сара была травмирована не столько паническими состояниями, сколько самим своим жизненным опытом, который был первопричиной подавленности в связи с утратой семьи и неизбежной необходимостью вести самостоятельную жизнь, что вызывало неразрешимые проблемы, относящиеся к фрустрированному чувству привязанности.

Беспокойство, связанное с разрывом эмоциональных отношений, считается многими теоретиками психодинамического подхода основным фактором в развитии панических приступов (Bowlby, 1973; Nemiah, 1988; Shear et al., 1993). Так, например, Davanloo в своей работе сосредоточился на динамике возникновения панических приступов и утверждает, что эти приступы связаны с неким основным центральным конфликтом, сопровождающимся дополнительными конфликтными ситуациями, и что действительная (или субъективно переживаемая) отверженность или травма мобилизует реактивную агрессию и садизм, которые затем оказывается в значительной мере подавленным, и это, в свою очередь, сопровождается значительным чувством вины (Dawanloo, 1990; Kahn, 1990).

Хотя психотерапевты могут придерживаться различных гипотез, объясняя возникновение симптомов пациента, в действительности эти гипотезы мало влияют на сам курс лечения с помощью ДПДГ. Подавленный материал всплывает у пациентов спонтанно. Пациенту предлагают подробно описать тягостное переживание или ситуацию, в которых возникает основной симптом, на лечение которого и направлена психотерапия. Образ, ассоциативно связанный с наиболее неприятным моментом, отождествляется с существующим в настоящее время негативным самопредставлением (например, «Я виноват» или «Я беспомощен»).

Ощущения в теле, связанные с отрицательным аффектом, локализуются, а степень дистресса измеряется по шкале субъективных единиц беспокойства (СЕБ). При этом возникают более приемлемые представления о себе.

Как только внимание пациентки зафиксировалось на определенных аспектах дезадаптивного материала, начали производиться серии движений глаз (СДГ) длительностью в среднем по 20 секунд. В конце каждой серии пациентке задавался вопрос о том, что она чувствует в данный момент. Дальнейшие серии движений глаз осуществлялись по мере того, как пациентка прорабатывала информацию и получала доступ к памяти или же спонтанно развертывавшимся образам восприятия.

Психотерапевту не нужно было при этом делать почти ничего, кроме общего поддержания атмосферы процесса до тех пор, пока пациентка не зафикисируется на одном и том же ощущении или воспоминании. В этот момент психотерапевт может оказать некоторое влияние на пациента, привнося свою информацию, которая может помочь клиенту в его движении к интеграции (Shapiro, 1994). В даном случае основным негативным эпизодом было воспоминание о том моменте в офисе, когда она почувствовала легкое головокружение, после чего возникла волна страха. Ей казалось, что она беспомощна, одинока и может упасть. В этот момент мы начали движения глаз. Несколько первых СДГ вызвали возрастающее чувство дискомфорта в области груди.

Когда мы попытались сосредоточить внимание пациентки на этих ощущениях, она начала плакать и говорить о том, что тоскует по матери. Дальнейшие СДГ вызвали приступ рыданий и пациентка осознала, что она была недостаточно хорошей дочерью, и именно это привело к смерти матери. Следующие СДГ движений глаз вызвали приступ гнева, направленного на мать, которая с самого раннего детства относилась к Саре так, как будто та была уже взрослой и не нуждалась в любви, никак не подчеркивая то, что Сара нужна ей. При воспоминании об этом Сара остро пережила свою «плохость»; она продолжала плакать и стадать. Затем Сара, все еще переживая свою вину, обнаружила в себе мысль, что она рада смерти матери.

Дальнейшая переработка информации привела к воспоминаниям о жесткости и отталкивающем характере матери. Затем чувство вины постепенно уменьшилось, и Сара начала понимать, что в действительности она сама никогда не была плохой. Ее потребности были совершенно нормальными для ребенка. Сара поняла, что ее мать всегда подавляла эти ее потребности, специально делая все

так, чтобы у Сары появилось чувство вины. После дальнейших серий движений глаз Сара постепенно успокоилась и почувствовала себя вполне взрослым человеком.

Проверка уровня страха, возникающего при чувстве головокружения, показала снижение по 10-балльной шкале уровня субъективного беспокойства с 9 до 1.

Следующий сеанс был проведен через две недели. После первого сеанса ДПДГ Сара чувствовала значительное облегчение, если не считать некоторых странных ощущений, возникавших у нее во время работы. На устранение этих ощущений было направлено дальнейшее лечение с помощью ДПДГ.

Оказалось, что Сара ненавидит свою работу, занимаясь ею только для того, чтобы угодить отцу. Она сердилась на отца, сначала за его отчужденность, а затем за то, что он, вторично женившись, отдалил ее от себя. Сара осознала, что ее болезненные симптомы связаны с потребностью во внимании, подобно тому, как в детстве единственным надежным способом заслужить внимание к себе была болезнь. Затем она осознала, что принимает на себя мученическую роль своей матери, «тихо» страдая и выражая в форме страдания свои многочисленные непрямые завуалированные обвинения. По мере продолжения процесса проработки, пациентка осознала, что ей нужно поговорить с отцом, позволив себе прямо проявить свой гнев, связанный с ее положением дома и с ее планами на будущее. При этом она уже в гораздо меньшей мере чувствовала себе беспомощной.

Результаты : На протяжении следующих шести месяцев у Сары больше не было панических приступов. Ее тревожность почти полностью исчезла, если не считать тех случаев, когда она испытывала волну непонятных ощущений и боялась оказаться полностью захваченной этой волной. Дальнейшая переработка этих переживаний с помощью ДПДГ привела к возникновению чувства печали от осознания того, что дома она оказалась в ловушке, связанной с возрастающей конфликтностью с мачехой. Она поняла, что пришло время уйти из дома.

Можно считать, что первые два сеанса ДПДГ принесли значительное облегчение симптомов. В сущности, пациентка значительно преувеличивала значение основного главного конфликта, который и лежал в основе возникновения у нее панического расстройства. Были отмечены улучшения в характерном типе ее беспокойства, проявляющемся в телесных ощущениях и направленном на выражение эмоциональных потребностей, а также на неосознаваемое подавление в себе чувств, чреватых межличностными конфликтами.

Нельзя, конечно, говорить, что характер пациентки или ее защитные механизмы перестроились полностью, но тем не менее прежние жалобы были устранены, а дополнительная польза от психотерапии состояла в получении пациенткой возможности более открыто рассматривать свои неразрешенные проблемы и эмоционально значимые события.

Обсуждение: За последнее десятилетие понимание сущности синдрома панических расстройств (СПР) существенно расширилось.

Ранние представления Klein (1981) и Sheehan, Ballenger & Jacobson (1980), состоявшие в том, что панические приступы представляют собой чисто эндогенный феномен, вызванный нейропсихологическими причинами, оказались весьма ценными для разработки эффективных методов фармакологического лечения панического синдрома. Помимо этого, указаные исследования проложили путь к созданию многочисленных моделей, в частности, диатеза, сочетавших в себе как генетические, так и психологические факторы.

Так, например, Clark (1986), Beck (1988) и Barlow (1988), основываясь на когнитивном и поведенческом подходе, предложили свои теоретические объяснения, в основу которых были положены идеи снижения порогов тревожности, конституциональной невротичности, интероцептивного обусловливания, формирование катастрофических предчувствий, связанных с соматическими

ощущениями.

Все эти методы лечения были достаточно эффективны, часто приводя к заметному улучшению после 7 — 15 терапевтических сеансов, однако отмечалось сохранение довольно значительной остаточной тревожности, а кроме того наблюдалось значительное количество пациентов с минимальным или вообще незначительным уровнем изменений (Barlow, 1994; Clark, 1994; Klosko et al., Telch et al., 1993). В этих исследованиях можно найти идеи, связанные с конфликтом на почве зависимости, незрелыми формами защиты, низким доверием к самому себе, а также переживанием гнева в случае патологических представлений многих пациентов с паническими расстройствами (Andrews et al., 1990; Shear et al., 1993; Tryer et al., 1983), что позволяет поставить вопрос о необходимости особых подходов при лечении таких случаев и об ответственности терапевта при этом. Многие психодинамически ориентированные теоретики пытались интегрировать идеи, относящиеся к биологической уязвимости, специфике личностного развития и бессознательным конфликтам, порожденными зависимостью, гневом и чувством вины в единую модель СПР.

Так, Shear и др. (1993) считают, что врожденная нейпропсихологическая раздражительность предрасплагает некоторых детей испытывать чувство покинутости родителями или же, например, чувство удушья (как реального так и воображаемого), и формирует у них внешние отношения по типу: угрожающий объект - слабое, зависимое «Я».

Фантазии о собственной покинутости или обманутости легко активируются у слабых индивидов, провоцируя высокую тревожность. Ситуации, угрожающие безопасности индивида, на самом деле или символически, а также создающие чувство психологического тупика, будут вызывать тревожность, так же как это происходит в случае любого неосознанного отрицательного аффекта, вызывающего телесные ощущения. Упомянутые авторы обосновали, что психодинамические методы могут сыграть важную дополнительную роль при использовании психофармакологических и когнитивных методов лечения панического синдрома. Так, метод «Краткой интенсивной динамической психотерапии», предложенный Davanloo, является дальнейшим развитием идеи о том, что панический синдром может быть довольно быстро излечен без применения медикаментозных средств и когнитивных методов (Davanloo, 1989a, 1989b, 1989c; Kahn, 1990). Метод Davanloo систематически переструктурирует защитные механизмы пациента, что направлено на «разблокирование неосознаваемого материала», раскрытие подавленной невротической сущности чувства вины и порождаемых злобой садистических реакций, связанных с реальными или воображаемыми персонажами из детских воспоминаний. Привнесение этих чувств или импульсов в сознание приводит к значительному снижению панических симптомов на протяжении одного или нескольких сеансов. Однако овладение методом Davanloo требует нескольких лет обучения под руководством опытного специалиста, так как существует реальный риск нанести вред пациенту при неправильном использовании этого метода. Этот метод также предполагает наличие такой единой модели, объясняющей появление панического синдрома, которая избегала бы обращения к простым когнитивным или обусловленным формам страхов в качестве адекватного объяснения СПР. Кроме того этот подход предполагает наличие особых болезненных типов личности, способствующих возникновению у них панического синдрома, что действительно находит некоторое подтверждение (см.выше), но, в то же время, противоречит данным иных исследований, позволяющих предполагать, что определенное количество пациентов в периоды между паническими приступами являются вполне независимыми, эмоционально стабильными и относительно бесстрашными людьми (Hafner, 1982).

Широкая распространенность панических состояний, а также многочисленных сопутствующих им расстройств, в том числе связанных с наследственными факторами (Barlow, 1988); бесспорная эффективность (так же как и ограниченные возможности) таких методов лечения, как антидепрессанты, сильнодействующие препараты бензодиазепиновой группы, дыхательные техники, когнитивно-поведенческие методы психотерапии, а также метод, предложенный Davanloo, создают правдоподобную картину полиэтиологической природы СПР.

У разных пациентов может наблюдаться различное сочетание нейропсихологических, психодинамических и приобретенных факторов. В таком контексте ДПДГ оказывается уникальным клиническим методом лечения панического синдрома. Как обнаружил Goldstein, некоторые пациенты переживают десенсибилизацию и изменение своих травматических представлений без затрагивания своих основных психодинамических проблем, в то время как у других пациентов проявляются воспоминания о ранних травмах или иных расстройствах. В своем клиническом опыте я также встречал пациентов с паническим синдромом, у которых не происходило вскрытия глубоких воспоминаний, но которые тем не менее после лечения достигали полной релаксации, сопряженной с переменой их катастрофических верований.

Описанный случай характерен быстрым проявлением явно неосознаваемых конфликтов, связанных с повышенной зависимость, гневом, горем и чувством вины, а также с неадекватными чертами характера. Возможно, существует нечто в самом процессе, что определяет, будут ли пациенты сразу испытывать эффективную десенсибилизацию, или же им нужно будет обратиться к скрытым воспоминаниям о предшествовавшим травме событиям. К каждому из этих типов пациентов может быть применен соответствующий психотерапевтический подход, требуемый для достижения выздоровления.

Техника ДПДГ нуждается в объективном и контролируемом оценивании результатов психотерапии, а также в исследовании самого

процесса, в частности в его применении к лечению СПР. Есть основания предполагать, что эта техника может стать подлинным вариантом «центрирования на клиенте», приводя к быстрому устранению основных симптомов с помощью десенсибилизации и изменения системы представлений пациента, стимулируя в то же время те из них, которые пролагают путь к более существенным личностным трансформациям.

Литература

American Psychiatric Press. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition). Washington, DC: Autor.

Andrews, G., Stewart, G., Morris-Yates, A., Holt, P. & Henderson,

G. (1990). Evidence for a general neurotic syndrome. Br. J. Psychiatry, 157 , 6-12.

Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: The Guilford Press.

Barlow, D. H. (1994). Effectiveness of Behavior treatment for panic disoder with and without agoraphobia. In Wolfe, B. & Master J. (Ed)

Treatment of panic disorder: A consensus development conference. Washington: American Psychiatric Press.

International EMDR Annual Conference, Sunnyvale, CA.

Shapiro, F. (1989a). Eye movement desensitization. A new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy

and Experimental Psychiatry, 20, 211-217.

Shapiro, F. (1989b). Efficacy of the eye movement desensitization procedur in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress

Studies, 2, 199-223.

Shapiro, F. (1991). Eye movement desensitization and reprocessing procedure: From EMD to EMDR: A new treatment model for anxiety and

related traumata. Behavior Therapist, 14, 133-135.

Shapiro, F. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York: The Guilford press.

Shear, M., Cooper, A., Klerman, G., Busch, M. & Shapiro T.

(1993). A psychodynamic model of panic disorder. Am. J. Psychiatry, 150:

Sheehan, D. V., Ballenger, J. & Jacobsen, G. (1980). Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical, and hypochondriacal symptoms.

Arc. Gen. Psychiatry, 37, 51-59.

Telch, M., Lucas, J., Schmidt, N. et al. (1993). Group cognitivebehavioral treatment of panic disorder. Behav. Res. Ther., 31, 279-287.

Перевод Александра Ригина

ДПДГ

ДПДГ(EMDR)- Десенсибилизация и переработка движением глаз (англ.EMDR (англ.) русск. - Eye Movement Desensitization and Reprocessing) - метод психотерапии, разработанный Френсин Шапиро для терапии пост-травматических расстройств (ПТСР), вызванных переживанием стрессовых событий, таких как насилие или участие в военных действиях. Согласно теории Шапиро , когда человек переживает травматический опыт или дистресс, это переживание может «перекрывать» возможности его обычных когнитивных и неврологических механизмов совладания, и память и стимулы, ассоциирующиеся с событием, перерабатываются неадекватно и дисфункционально сохраняются в изолированных сетях памяти. Цель терапии ДПДГ (EMDR) - переработать эти дистрессовые воспоминания, снизить их задерживающее влияние и позволить клиенту развить более адаптивные механизмы совладания (коупинга).

О методе

ДПДГ (EMDR) интегрирует элементы психодинамического, экспозиционного подходов, когнитивной , интерперсональной , экспериентальной и телесно-ориентированной психотерапий, однако содержит уникальный элемент билатеральной стимуляции (движения глаз, звуковая и тактильная стимуляция) в каждой сессии.

ДПДГ использует структурированный восьми-фазный подход (см. далее), относящийся к прошлым, настоящим и будущим аспектам травматического опыта и дисфункционально хранящихся стрессовых воспоминаний. Во время фазы переработки ДПДГ клиент фокусируется на тревожащих воспоминаниях в течение коротких сетов по 15-30 секунд. При этом клиент одновременно фокусируется на альтернативной стимуляции (например, направляемые терапевтом движения глаз, похлопывания по рукам или билатеральные слуховые стимулы)

В каждом сете подобного двойного внимания клиента спрашивают об ассоциативной информации, возникающей во время процедуры. Новый материал обычно становится фокусом следующего сета. Процесс удерживания двойного внимания на альтернативном стимуле и личных ассоциациях повторяется много раз в течение сессии. Когда травматическая сеть памяти активируется, клиент может переживать заново аспекты первоначального события, что часто вызывает несоответствующее сверх-отреагирование. Это объясняет, почему люди, пережившие или наблюдавшие травматический инцидент, могут переживать повторяющиеся сенсорные флешбэки, мысли, убеждения или сны. Непереработанные воспоминания о травматическом событии могут достигать высокого уровня сенсорной или эмоциональной интенсивности даже спустя много лет после случившегося.

В теории ДПДГ работает напрямую с сетями памяти и усиливает информационную переработку, прокладывая ассоциации между дистрессовыми воспоминаниями и более адаптивной информацией, хранящейся в других семантических сетях памяти. Предполагают, что дисстресовые воспоминания трансформируются, когда новые связи соединяются с более позитивной и реалистической информацией. Это приводит к трансформации эмоциональных, сенсорных и когнитивных компонентов памяти; когда доступ к памяти получен, человек больше не находится в дистрессе. Вместо этого он\она вспоминает инцидент с точки зрения новой перспективы, нового инсайта, разрешения когнитивных искажений, снижения эмоционального дистресса, и освобождения от связанного с памятью физиологического возбуждения.

Когда дистресс или травматическое событие изолировано или встречается единичный случай (например, дорожно-транспортное происшествие), требуется примерно три сессии для законченного лечения. Если человек переживает множественные травматические события, ведущие к проблемам здоровья - такие как физическое, сексуальное или эмоциональное насилие, родительское пренебрежение, серьёзное заболевание, несчастный случай, серьёзное повреждение или нарушение здоровья, ведущее к хроническому нарушению здоровья и жизенного благополучия, а также травмы военных действий, лечение может быть длительным и сложным, множественная травма может потребовать больше сессий для завершения излечения и стойкого результата .

Существует два мнения по поводу механизмов терапии ДПДГ. Шапиро говорит о том, что несмотря на различные процессы составляющие ДПДГ, движения глаз добавляют эффективности, запуская неврологические и физиологические изменения, которые способствуют переработке травматических воспоминаний в терапии. Другая точка зрения состоит в том, что движение глаз не является необходимым компонентом, а эпифеномен, побочное явление, и ДПДГ - это просто форма десенситизации.

Процесс терапии

Процесс и процедуры терапии согласно Шапиро (2001)

Фаза 1

На первой сессии обсуждается история пациента и план лечения. Во время процесса терапевт идентифицирует и проясняет цели ДПДГ. Цель (или мишень) относится к беспокоящим темам, событиям, чувствам или воспоминаниям и используется как начальный фокус ДПДГ. Также выявляются дезадаптивные убеждения (например, «Я не могу доверять людям» или «я не могу защитить себя»).

Фаза 2

Прежде чем начинать ДПДГ в первый раз, рекомендуется, чтобы клиент выбрал «безопасное место» - образ или воспоминание, которое вызывает чувство комфорта и позитивный образ себя. Это «безопасное место» может использоваться в дальнейшем для завершения незавершенной сессии или чтобы помочь клиенту переносить тяжелые эпизоды сессии.

Фаза 3

Прежде чем начать движения глаз, при установлении цели для переработки, находится запечатлевающий событие образ, который представляет цель и беспокойство, ассоциирующееся с ней. Этот образ используется для того, чтобы фокусироваться на цели и идентификации негативной когниции (НК) - негативного суждения о себе, которое кажется наиболее правдивым, когда клиент фокусируется на образе события. Также определяется позитивная когниция (ПК) - позитивное утверждение о себе, предпочитаемое негативному.

Фаза 4

Терапевт просит клиента фокусироваться одновременно на образе, негативной когниции и беспокоящих эмоциях или ощущениях в теле. Далее терапевт просит клиента следить глазами за движущимся объектом, объект движется альтернативно из стороны в сторону таким образом, что глаза клиента также движутся из стороны в сторону. После сета движений глаз клиента просят сообщить вкраце, что он наблюдает: это могут быть мысли, чувства, физические ощущения, образ, воспоминание или изменение перечисленного. В первоначальной инструкции клиента терапевт просит его фокусироваться на этой мысли и начинает новую серию движений глаз. При некоторых условиях, однако, терапевт направляет внимание клиента на изначальное воспоминание-мишень или на другие образы, мысли, чувства, фантазии, физические ощущения или воспоминания. Время от времени терапевт может попросить клиента оценить его или ее текущий уровень дистресса. Фаза десентизации заканчивается когда показатели по Шкале Субъективных Единиц Беспокойства достигает 0 или 1.

Фаза 5

«Фаза инсталляции»: терапевт просит клиента обратиться к позитивной когниции, если она еще актуальна для него. После Фазы 4 взгляд клиента на событие\первоначальный образ, представляющий событие, может очень сильно поменяться и может потребоваться другая позитивная когниция (утверждение о себе). Далее клиента просят удерживать одновременно образ события и новую позитивную когницию. Также терапевт спрашивает о том, насколько достоверно чувствуется это утверждение по шкале от 1 до 7. Далее запускается новый сет движений глаз.

Фаза 6.

Сканирование тела: терапевт спрашивает, есть ли в теле клиента какие-либо ощущения боли, дискомфорта, стресса. Если да, клиента просят концентрироваться на этих возникающих ощущениях и запускается новый сет билатеральной стимуляции.

Фаза 7

Дебрифинг: терапевт дает необходимую информацию и поддержку.

Фаза 8

Переоценка: в начале следующей сессии клиент просматривает прошедшую неделю, отмечая любые ощущения или переживания. Оценивается уровень беспокойства, возникающий по поводу переживаний, связанных с целью работы в предыдущей сессии.

ДПДГ также использует трёхфазный подход, обращающийся к прошлым, настоящим и будущим аспектам целевых воспоминаний.

Механизм

Теория, лежащая в основе ДПДГ-лечения, предполагает, что этот процесс помогает страдающему более полно переработать беспокоящие воспоминания, что снижает дистресс. ДПДГ базируется на Модели Адаптивной Переработки Информации (АПИ, англ. - AIP - Adaptive Information Processing Model) которая предполагает, что симптомы возникают, когда события неадекватно перерабатываются, и могут сниматься, когда воспоминание полностью переработано. ДПДГ является интегративной терапией, синтезирующей элементы многих традиционных психологических ориентаций, таких как психодинамическая, когнитивно-бихевиоральная, экспериментальная, физиологическая или интерперсональная терапии. Уникальным аспектом метода является компонент билатеральной стимуляции мозга, такой как движения глаз, билатеральные звуковые стимулы, тактильная стимуляция, совмещающаяся с когнициями, визуальными образами и ощущениями в теле. ДПДГ также использует удерживание двойного внимания, которое позволяет человеку перемещаться в терапии между травматическим материалом и безопасностью настоящего момента. Это помогает предотвратить ретравматизацию, вызванную представлением (экспозицией) беспокоящих воспоминаний.

На настоящий момент нет окончательного объяснения того, как работает ДПДГ. Существуют эмпирические исследования, касающиеся различных объяснений того, как внешние стимулы, такие как движения глаз, могут способствовать переработке травматических воспоминаний.

Эмпирические доказательства и сравнительные исследования

Последние исследования оценивают ДПДГ как эффективный метод лечения

EMDR (десенсибилизация с помощью движений глаз) — информативно-процессная психотерапия, которая была создана и испытана при лечении Посттравматических Расстройств Психики.

Я очень, очень, очень рада, что методика эта, наконец-то, добралась до России. Во-первых, потому, что я считаю этот метод очень эффективным и экологичным. Во-вторых, он не требует высочайшей квалификации психолога, который её применяет (в свете проблемы психотерапевтического ламерства на территории страны это очень актуальный момент). В-третьих, этот метод относится к краткосрочным.

Пробовала ли я?

В первый раз — в 2009 году. Я сперва проштудировала всю доступную инфу, включая книгу Шапиро (автора методики), почитала всё, что попалось в сети. У меня был страх, что в результате EMDR со мной произойдут изменения, к которым я не готова. Страх не оправдался. Это одна из вещей, за которую я EMDR очень люблю: это очень органичная методика. Поскольку это в какой-то степени запуск системы самоисцеления психики, то за каждый сеанс делается ровно столько, сколько это экологично и гармонично на данный момент.

В общей сумме я где-то 10 сеансов прошла, в дополнение к тому, чем я ещё в терапии занимаюсь. Задавайте вопросы.

Как это работает

Существует теория о том, что травматичный опыт хранится в нашем мозгу в виде изолированных нейронных кластеров, не включённых в общую систему. Что-то вроде кисты. В результате этого изолированный кластер живёт своей жизнью, реагируя на события так, словно ситуация травмы ещё не закончилась. Точь-в-точь как тот дед из анекдота, который не знал, что война закончилась в прошлом веке, и продолжал партизанить, пуская поезда под откос. ЕМДР позволяет интегрировать этот изолированный кластер в общую систему. То есть переселить деда-партизана в текущую реальность, чтобы он ассимилировался, оставил свой военный опыт в прошлом и включился в мирную жизнь.

Это похоже на управляемый процесс сновидения. Той фазы сна, когда организм сам себя ремонтирует. Только вы не спите и присутствуете при всём этом. Ничего странного или страшного не происходит. Ни глюков, ни озарений, ни инсайтов. Состояние скорее расслабленное, чем напряжённое. Важно расслабиться и не управлять процессом, просто дать появляющимся мыслям, картинкам или чувствам появляться и двигаться туда, куда они движутся. Это ещё похоже на то, когда компьютер оптимизирует пространство на диске: летают туда-сюда куски файлов.

Некоторые люди чувствуют себя после сеанса так, словно разгружали вагоны. Некоторые чувствуют себя хорошо отдохнувшими, словно отлично выспались (вот, за это тоже люблю EMDR).

Нельзя заранее сказать, сколько сеансов потребуется. Иногда бывает, что крупная проблема решается за один-единственный сеанс. Иногда бывает, что надо несколько. Сам процесс, запущенный на сеансе, продолжается ещё недели две, так что в среднем изменения ощущаются спустя дней 10, и часто ощущаются внезапно: бац — и перестало болеть. Или перестало парить. Или как-то всё хорошо в голове улеглось так, что, наконец-то, отпустило. Тут важно доверять своей системе в том, что она всё сделает как надо и когда надо.

С чем это помогает

Лучше и быстрее всего это работает со взрослыми травмами: например, болезненные роды или последствия аварии, получение инвалидности, изнасилование. Дольше времени требуется для детских травм, потому что они очень многослойные. Для детских травм EMDR может оказаться недостаточно, так как EMDR не предполагает формирования длительной привязанности к терапевту, построения доверия и отреагирования разного рода чувств и эмоций. А это — важные части работы с травмой.

Хорошо работает с негативными убеждениями, в том числе и с системными, такими типа "Я не представляю из себя никакой ценности", "Меня невозможно любить" и т.п. С одной оговоркой: за исключением случаев, когда данное убеждение играет большую роль в вашей жизни, и без него жизнь может рухнуть, потому что ей не на чем будет стоять.

В каких случаях емдр не сработает:

Метод вам по каким-то причинам не подходит.
Если вы работаете с травмой и пока не готовы к "жизни после травмы". Тогда надо сначала план новой жизни составить, а то окажется, что без травмы нечем больше жить, и в этом случае психика будет сопротивляться исцелению.

Чем оно не является:

Это не гипноз.
Это не осознанные сновидения.
Это не эзотерика или шаманство.

Это целенаправленное использование "иммунной системы" психики для работы с заданной проблемой.

Плюсы

Для обработки одной проблемы достаточно несколько сессий. Минимум, одна, максимум, 10-15.
Для того, чтобы воспользоваться этим методом, не требуется долгого построения рабочего альянса с терапевтом. В частности потому, что работает не терапевт, а психика клиента. Терапевт обеспечивает безопасность и правильность выполнения процедуры.
От терапевта требуется тщательность следования инструкциям и минимальные требования: образование, следование этическим нормам, любовь к работе и уважение к клиенту. Не надо быть гением и знать ответы на все вопросы.
Работает очень чисто: не бывает отката. Если, скажем, вас после EMDR перестало парить, что о вас думает каждый незнакомец на улице, то это уже не изменится. Парить не будет уже никогда.
Метод работает так, как оно для вас в данный момент надо, органично и экологично. Изменений будет ровно столько, сколько вам на данный момент посильно.
Меня пугало: а вдруг что-то важное для меня исчезнет из моей системы? А вдруг я изменюсь до неузнаваемости? Ничего такого не происходит. Всё, что для вас важно, останется с вами. Например, если вы работаете с горем от потери кого-то важного и любимого в вашей жизни, он не перестанет быть для вас важным и любимым, вас просто перестанет убивать боль.

Важно: метод не является волшебным. Если вы поменяли с помощью него свои убеждения, новую жизнь выстраивать всё равно придётся. Штабелями к вашим ногам падать не начнут, но вам будет легче строить отношения. Деньги не посыпятся с неба, но вы сможете выстроить более гармоничный план улучшения своего финансового состояния.

Минусы

В силу характера этого метода минусов у него практически нет. Если терапевт чётко следует протоколу, не отклоняясь от принятой процедуры, то худшее, что может случиться — метод просто не сработает. Какого-то вреда, в виде психозов и тому подобных откатов, метод не даёт — я регулярно ищу отзывы клиентов и читаю все темы на форумах, в которых обсуждают EMDR.

Один раз встретилась жалоба, что ухудшилось зрение из-за этих самых движений глаз. На данный момент движения — это не единственное, что используется. Используются наушники, используются похлопывания по коленям, или ещё есть такие вибрирующие штучки, которые клиент держит в руках. Всё это работает с одинаковой эффективностью. Лично я штучки не люблю — мне кажется, они мурчат как кошачьи носы. Меня это отвлекает. Мне больше всего подошли наушники со звуками. Глазами двигать за рукой не подошло — моя тер складывала пальцы в таком же жесте, как на иконах, и это на всякие посторонние мысли наводило.

Один раз встретилась какая-то ересь, типа из клиентки стали выходить бесы в виде черных облаков. Пожалуйста, обращайтесь только к практикующим терапевтам, которые прошли соответствующий тренинг по правильному использованию ЕМДР. Я встречала упоминание ЕМДР на пикаперских, расстановочных и нлп форумах. Не слушайте этих людей, плиз. Также в сети есть условно бесплатная программа для самостоятельной работы. Тоже не рекомендую, этот метод не делается самостоятельно.

В общем, господа клиенты, требуйте от своих терапевтов освоения метода!

Господа терапевты, осваивайте метод!

Несложная, но довольно действенная техника Френсин Шапиро — метод ДПДГ (десенсибилизация посредством движения глаз), изначально хорошо себя зарекомендовала при психотерапии посттравматического стрессового расстройства . Иногда, технику ДПДГ используют самостоятельно, как метод стирания эмоциональных воспоминаний, приносящих душевные страдания человеку.

Как видно из рисунка, метод ДПДГ, десенсибилизации и переработки психотравмы движением глаз, напоминает принципы НЛП (Нейролингвистическое программирование), где каждое движение глаз (направление взгляда) напрямую связано с репрезентативными системами человека (зрение, слух, кинестетика). Однако метод Шапиро (ДПДГ) не акцентирует внимание на сенсорах (органах чувств) человека.

Как использовать метод ДПДГ самостоятельно, чтобы переработать психотравму, тяжкий стресс из прошлого

Пережитые в прошлом серьезные стрессы, эмоциональные переживания, психотравмы, такие как, например, изнасилование , военные действия, стихийные бедствия, аварии и катастрофы, оставляют глубокий след в психике человека. Метод ДПДГ поможет вам самостоятельно стереть эмоциональные, психотравмирующие воспоминания, переработав их посредством движения глаз в нечто нейтральное, или даже позитивное.

ДПДГ самостоятельно применяют в тех случаях, когда вы отчетливо осознаете, что причина ваших нынешних (здесь и сейчас) переживаний, реакций на стресс, страхов и фобий.., других невротических состояний является психотравма, пережитый тяжкий стресс из прошлого.

Применение техники ДПДГ самостоятельно — пошаговая инструкция

Итак, для применения техники ДПДГ самостоятельно, вам нужно усесться поудобнее напротив свободной стены. Можно включить расслабляющую музыку (см. музыкотерапия), освещение должно быть не ярким, для лучшей релаксации можно немного глубоко подышать животом .

В пальцы возьмите маленький фонарик или лазерную указку, которой вы будете водить по стене напротив.
Заранее подготовьте свое психотравмирующее воспоминание, которое вы хотите переработать посредством движения глаз («зависать» в психотравме, во избежание активации сильных переживаний, пока не нужно, просто знайте с чем вы будете работать).

Всего будет три шага ДПДГ , выполняя которые вы сможете самостоятельно переработать свои психотравмирующие события из прошлого, тем самым улучшив свое психоэмоциональное состояние в настоящем.

шаг: Расслабившись и направив световую указку (фонарик) на стену напротив, вы легким движением одних пальцев (не всей кисти) медленно водите лучом по стене влево-вправо (взгляд прямой), фиксируете глаза на световом пятне и двигаете их вместе с лучом — влево-вправо.
Ваш взгляд сосредоточен на световом пятне — это передний план. Параллельно пытайтесь увидеть на заднем плане, глядя как бы сквозь стену то, что с вами произошло в прошлом. При этом перерабатывая психотравмирующую информацию, представляя себе в фантазии что-то нейтральное или положительное.
Продолжайте делать ДПДГ 3-5-10 минут, пока не почувствуете, что то негативное прошлое постепенно рассеивается, превращаясь во что-то нормальное.
Сделайте резкий глубокий вдох-выдох, и осмотритесь в помещении, попеременно фокусируя внимание на разных предметах. Оцените свое эмоциональное состояние по 100% шкале: 0 — нет совсем негативной эмоции — 100% — сильная эмоция.
К следующему шагу можно перейти после отдыха, или на следующий день — в зависимости от вашей энергетики и эмоциональности.
шаг: Делаете все то же самое, только движение фонарика и вместе с ним глаз — в виде лежачей восьмерки (знака бесконечности).
шаг: Та же техника ДПДГ, но движения глаз теперь по кругу (против часовой стрелки).

Так как вы будете применять метод десенсибилизации посредством движения глаз самостоятельно, то с первого раза полностью переработать психотравму и стереть негативные эмоциональные воспоминания может не получиться. Прогресс, конечно, будет, но для полной переработки стресса из прошлого, стоит повторить технику ДПДГ еще разик.

Также, вы можете попросить близкого человека, чтобы он направлял за вас луч фонарика, находясь позади вас, вне зоны видимости, тем самым освобождая вас от лишних психоэнергетических затрат.

Внимание! Если у вас несколько психологических травм в прошлом, то перед переработкой эмоций нужно составить список проблем в виде иерархии. И начать работу с самых простых запечатленных в психике стрессовых ситуаций.